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Allgemein

Hüftimpingement – Ein Knochenproblem?

 Mai 30, 2020

By  Thomas

Die Diagnose Hüftimpingement ist noch immer schlecht erforscht. Viele Physiotherapeuten sind ratlos, wie sie ein femoroacetabuläres Impingement ordnungsgemäß behandeln sollen. Ärzte wissen (scheinbar) genau, wo das Problem liegt. Nach Begutachtung der MRT Bilder des Patienten und einem Provokationstest ist für den Arzt die Sache längst klar. Es liegt eine Deformation der Knochen (Cam- und/oder Pincertyp) vor. Womöglich ist auch noch das Labrum beschädigt. Er wird dir raten, dich einer Hüftarthroskopie zu unterziehen, um etwas "von der Norm abweichenden Knochenmasse" mit einer Fräse abzutragen und so wieder mehr Spiel im Gelenk zu schaffen, um einer fortschreitenden Degeneration bis hin zur Arthrose entgegenzuwirken.

Dabei ist längst nicht geklärt, ob wirklich eine fehlerhafte Knochenform für den Engpass im Hüftgelenk verantwortlich ist. In diesem Beitrag, wird diese Hypothese kritisch hinterfragt. Es werden wissenschaftliche Studien offen gelegt, welche gegen diese Theorie sprechen. Anschließend wird das Problem aus einer anderen Perspektive interpretiert.

Evidenz spricht gegen Knochentheorie

Sind deine Knochen wirklich Schuld an den Schmerzen und Bewegungseinschränkungen?

Bevor die Diagnose FAI gestellt wird, leidet der Patient in der Regel bereits unter Hüftschmerzen und Bewegungseinschränkungen. Irgendwann geht dieser zum Arzt. Nach einer aufwendigen Diagnostik (MRT & Provokationstest), erhält der Patient die Diagnose femoroacetabulräres Impingement. Die MRT Bilder zeigen eine veränderte Form der Hüftknochen. Für den Arzt ist sofort klar: Diese Knochenform ist verantwortlich für die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen im Gelenk. Eventuell sind noch eine Schädigung der Gelenklippe (Labrumläsion), Osteophyten oder Zysten dafür ursächlich.

Die Evidenz spricht gegen diese Theorie. Wie findet man am besten heraus, ob die Knochenform wirklich Ursache der Symptome ist? Man sieht sich die Hüften von symptomfreien Individuen an und überprüft, ob diese vielleicht auch eine "abnormale" Hüftmorphologie aufweisen. Dieser Frage wurde in zahlreichen Studien nachgegangen, um das "Mysterium" Hüftimpingement besser verstehen zu können.

In einer Metanalyse nach Frank et al. [1] wurden die Hüften von 2114 symtomfreien Patienten untersucht.

  • Dabei wurde bei 37% aller Patienten eine Cam Deformität gefunden. 
  • Eine Pincer- Morphologie konnte sogar bei 67% aller symtomfreier Studienteilnehmer entdeckt werden. 
  • Bei 68,1% aller Hüften wurde zudem eine Labrumläsion entdeckt.

Die Wissenschaftler haben daraus folgende Schlüsse gezogen:

"FAI morphologic features and labral injuries are common in asymptomatic patients. "

Deutsch: Die morphologischen Eigenschaften eines femoroacetabulären Impingements sowie Labrumläsionen sind weit verbreitet in symtomfreien Patienten.


Vereinfacht gesagt:

Bei einer Typ Cam-/Pincer-/Mixed- Knochenstruktur handelt es sich um normale Variationen des Körpers und nicht um eine krankhafte Form der Knochen. Diese sind also nicht verantwortlich für die Symptome.

Es gibt mehr:

In einer Studie nach Chakraverty et al. [2] wurden 50 symtomfreie junge Patienten(20-40 Jahre) mithilfe einer Computertomographie untersucht.

Das Ergebnis:

  • bei 66% aller Patienten wurde mindestens eine typische FAI Struktur gefunden
  • 29 % hatten mehr als eine typische Knochenmorphologie
  • bei 7 Patienten waren die FAI Eigenschaften an beiden Hüftgelenken zu sehen
  • Bei 22 % konnte eine Mischform aus Cam- und Pincer-Typ gefunden werden

Schlussfolgerung​

Die Zahlen sprechen für sich. Bei mehr als der Hälfte (66 %) aller symptomfreier junger Patienten konnte eine FAI Knochenstruktur gefunden werden. Diese waren jedoch frei von Schmerzen, Bewegungseinschränkungen oder anderen Hüftkrankheiten.

Eine weitere Publikation nach Kang et al. [3] bestätigt dies. Dabei wurden 50 symptomfreie Patienten (100 Hüften) mit einer Computertomographie vermessen.

Das Ergebnis:

  • 39% aller 100 Hüften wiesen mindestens eine FAI Charakteristik auf
  • Die Mehrheit davon hatte die spezifische Knochenmorphologie an beiden Hüften

Auch hier: bei 39 % aller Hüften wurde ein femoroacetabuläres Impingement gefunden, obwohl die Testprobanden keinerlei Symptome zeigten.

Du glaubst noch immer, dass es sich um ein Problem der Knochen handelt?

Es geht weiter.

In einer Studie nach Jung et al. [4] wurden 419 zufällig ausgewählte Patienten mithilfe einer CT auf eine fehlerhafte Knochenform untersucht. Dabei wurden die α-Winkel der generierten Bilder aller Hüftgelenke vermessen.

Der α-Winkel ist eine Messgröße die darüber Aufschluss gibt, ob es sich um eine Cam-Deformität handelt. Beträgt dieser Winkel einen Wert von >50° wird von einem Cam Impingement ausgegangen.

Was kam heraus?

  • unter 215 männlichen Hüften (108 Patienten) betrug der Durchschnitt des α-Winkels 59,12 ° (37,75°-103,50°)
  • davon wurden 30 Hüften (13,95%) als pathologisch, 32 Hüften (14,88%) als Grenzbereich und 153 Hüften (71,16 %) als normal definiert
  • unter 540 weiblichen Hüften (272 Patienten) wurde ein durchschnittlicher α-Winkel von 45,47° (34,75°-87°) ermittelt.
  • davon wurden 30 Hüften (5,56 %) als pathologisch, 33  Hüften (6,11 %) als Grenzbereich und 477 Hüften (88,33 %) als normal klassifiziert.

Schlussfolgerung​

Auch hier wird schnell ersichtlich, dass eine Cam Deformität häufig auch bei symptomfreien Individuen vorkommt. Zudem liegt eine typische Cam- Knochenmorphologie etwa doppelt so häufig bei Männern als bei Frauen vor.

Häufig wird argumentiert, dass ein unbehandeltes femoroacetabuläres Impingement im Alter Komplikationen zur Folge haben kann. Dies leitet uns zu der Frage, ob auch im höhreren Alter die typischen FAI Knochenformen zu Beschwerden führen.

Führen "Knochendeformationen" eines Hüftimpingements im höheren Alter zu Schmerzen und Bewegungseinschränkungen?

Kurz gesagt: Nein. Auch im höheren Alter scheinen die typischen FAI Knochenmorphologien zu keinerlei Beschwerden zu führen.

In einer Studie nach Nardo et al. [5] wurden 4140 Patienten untersucht. Das Durchschnittsalter lag bei 77 Jahren.

Die Wissenschaftler zogen folgende Rückschlüsse:

"FAI is common in older men and represents more of an anatomic variant rather than a symptomatic disease."


Deutsch:

Die Knochenformen eines femoroacetabulären Impingements sind weit verbreitet bei älteren Männern. Es handelt sich dabei um eine normale anatomische Variation und nicht um eine symptomatische Krankheit.


In einer weiteren Publikation nach Anderson et al. [6]  wurden die Knochenformen gesunder älterer Athleten angeschaut. Auch hier konnte bei 83 % (898 von 1081) eine FAI Knochenmorphologie bestätigt werden.

Die Schlussfolgerung lautete wie folgt:

"Radiographic findings consistent with FAI in these senior athletes were common and were not associated with the presence of OA."

Deutsch: Die Ergebnisse zeigen, dass die FAI Knochenstrukturen bei älteren Athleten weit verbreitet sind und in keiner Verbindung zu Osteoarthritis stehen.

Kurz gesagt:

Die Knochenstrukturen älterer Athleten führten zu keinen Hüftproblemen wie Osteoarthritis. 

Persönliche Erfahrung spricht gegen eine pathologische Knochenform

Auch bei mir wurde ein femoroacetabuläres Impingement diagnostiziert. Es handelte sich um eine Mischung aus CAM- und Pincer- Impingement. Mir wurde von mehreren Ärzten erklärt, dass das ein Problem der Knochen und nur durch eine Hüftarthroskopie und damit dem Abschleifen der "pathologischen Knochenform" zu behandeln sei. Es wurde argumentiert, dass der Engpass nicht mit konservativen Methoden aufgelöst werden kann.

Wo stehe ich heute?

Ich habe mich letztlich gegen eine OP entschieden und ich bereue es nicht. Das Impingement konnte ich durchaus mit konservativen Methoden auflösen. Dafür war jedoch sehr viel Recherche, Arbeit und Ausprobieren nötig. Es hat mich Jahre gekostet. Jedoch hat der eigentliche Heilungsprozess nicht allzu lange gedauert. Viel zeitintensiver war es, die Hintergründe zu verstehen und ein System zu entwickeln, das mich letztlich zum langfristigen Erfolg geführt hat. Wenn die Ursache erstmal klar ist, geht es meist ziemlich schnell.

Die Tatsache, dass bei mir niemals etwas an der scheinbar pathologischen Knochenmorphologie abgeschliffen wurde und ich heute schmerzfrei und ohne Bewegungseinschränkungen bin, bestätigt die oben angeführte wissenschaftliche Beweislast. Zudem fiel laut MRT Bildern die typische Cam- und Pincer- Knochenmorphologie an der rechten Hüfte viel stärker aus. Die linke Hüfte war jedoch das Gelenk, an dem ich die meisten Schmerzen und Bewegungseinschränkungen verspürte.

Handelt es sich bei mir um einen Einzelfall?

Auch hier zeigt die Erfahrung, dass es sich bei mir nicht um einen Einzelfall handelt. Ich konnte bereits sehr vielen Anderen mit der Diagnose dabei helfen, wieder eine gesunde Hüfte ohne Schmerzen und Bewegungseinschränkungen zurückzugewinnen. Darunter waren auch viele Personen, die bereits eine oder mehrere Operationen hinter sich hatten, welche jedoch nicht zu einer Besserung der Symptomatik geführt hat. 

Dies leitet uns zu der Frage, ob eine Operation und damit ein Abschleifen der typischen Knochenmorphologie eines femoroacetabulären Impingements zu einer tatsächlichen Besserung der Symptomatik führt.

Führt eine Operation (Abschleifen der Knochen) zur Verbesserung der Beschwerden?

In der Praxis hat sich leider gezeigt, dass eine Operation in der Regel nicht den gewünschten Effekt mit sich bringt. Die Betroffenen leiden nach dem Eingriff noch immer unter Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Häufig ist sogar eine Folgeoperation nötig.

Aber mein Arzt sagt, dass die Erfolgsaussichten einer Hüftarthroskopie sehr gut sind. 

Dies liegt unter anderem daran, dass der "Erfolg" eines solchen Eingriffs ziemlich niedrig bemessen wird. Dieser wird anhand eines Fragebogens - dem sogenannten Harris Hip Score Fragebogen - gemessen, welcher ein sehr ungeeignetes Messinstrument bei der Beurteilung der Erfolgsaussichten einer Operation ist.

Kurz gesagt: Die Operation gilt auch dann als erfolgreich, wenn der Patient nach der Operation noch immer Schmerzen und Bewegungseinschränkungen hat und gelegentlich Schmerzmittel nehmen muss. Falls du mehr zu dem Thema wissen willst, kannst du auch in dem Blogbeitrag Hüftimpingement OP: Ist sie zielführend? nachlesen.

Doch warum führt eine Operation nicht zu einer (langfristigen) Besserung?

Wie oben ausführlich beschrieben, gibt es keinen Zusammenhang zwischen der Form deiner Knochen und den Schmerzen und Bewegungseinschränkungen. Ein Abschleifen dieser scheinbar fehlerhaften Knochenform kann eine kurzfristige, leichte Linderung der Schmerzen bringen. Durch das Abschleifen wird zwangsweise mehr Spiel im Gelenk geschaffen. Nach der OP ist schließlich weniger Knochenmasse vorhanden. 

Jedoch:

Der Engpass und somit die Schmerzen und Bewegungseinschränkungen entstehen jedoch nicht durch eine Knochendeformität sondern durch ein fehlerhaftes Muskelzusammenspiel. Die eigentliche Ursache des Engpasses wird durch die OP nicht behandelt. So bleibt auch nach der Operation häufig der Impingement-Schmerz vorhanden.

Aber mein Labrum ist beschädigt. Könnte dies nicht der Grund für die Beschwerden sein?

Vorerst muss gesagt werden, dass es gar nicht so einfach ist, eine Labrumläsion zu diagnostizieren. Auch wenn der Arzt sagt "Ihr Labrum ist beschädigt", bedeutet das noch lange nicht, dass es wirklich stimmt. Bildgebende Verfahren wie das MRT und MRA haben sehr hohe Fehlerquoten. Auch Provokationstests geben keine Sicherheit darüber, ob die Gelenklippe beschädigt ist. Die Kombination dieser diagnostischer Verfahren erhöhen zudem die Wahrscheinlichkeit, dass bei dir eine Labrumläsion erkannt wird, obwohl deine Gelenklippe tatsächlich unversehrt ist. 

  • Kurz gesagt: Es ist sehr wahrscheinlich, dass dein Labrum gar nicht beschädigt ist, obwohl dir das gesagt wurde.
  • Zudem spricht die Evidenz dafür, dass die Beschwerden in der Hüfte nicht von einem beschädigten Labrum ausgelöst werden.
  • Ferner führt auch hier eine Operation sehr oft nicht zu dem gewünschten Ergebnis (keine Hüftbeschwerden mehr).

Mehr zum Thema Labrumläsion kannst du auch im Blogbeitrag Labrumläsion Hüfte - Ein Schreckengespenst nachlesen.

Fazit

Wie oben beschrieben, spricht die wissenschaftliche Evidenz dagegen, dass eine pathologische Knochenmorphologie verantwortlich für die Hüftbeschwerden ist. Zudem kann dies durch meine eigene Erfahrung und der Erfahrung zahlreicher Klienten bestätigt werden. Auch im höheren Alter scheinen diese Knochenformen keine Beschwerden zu verursachen. Ferner scheint eine Operation nicht zu einer vollständigen Genesung zu führen. Es wird zwangsweise mehr Spiel im Gelenk durch ein Abschleifen der Knochen geschaffen. Die eigentliche Ursache (fehlerhaftes Muskelzusammenspiel) wird jedoch außer Acht gelassen und so bleiben die Beschwerden meist bestehen. Aus einer OP werden dann häufig Folgeoperationen

Eine Operation - ob minimalinvasiv oder nicht - bleibt eine Verletzung des menschlichen Körpers die zu irreversiblen Schäden führen kann. Es bleibt also abzuwägen, ob ein operativer Eingriff wirklich durchgeführt werden soll und ob dieser wirklich zu einer Besserung führt. Das fehlerhafte Muskelzusammenspiel kann sowohl vor als nach einer Operation noch korrigiert werden. 

Literatur​

[1] FRANK J.M.; HARRIS J.; ERICKSON B.; SLIKKER W.; BUSH-JOSEPH C.; SALATA M.; NHO S.: 2015: Prevalence of Femoroacetabular Impingement Imaging Findings in Asymptomatic Volunteers: A Systematic Review; Arthroscopy: The Journal of Arthroscopic & Related Surgery, Volume 31, Issue 6, June 2015, Pages 1205-1206

[2CHACRAVERTY J; SULLIVAN C.; GAN C.; NARAYANASWAMY, SRIDHAR KAMATH; 2013: Cam and Pincer Femoroacetabular Impingement: CT Findings of Features Resembling Femoroacetabular Impingement in a Young Population Without Symptoms; American Journal of Roentgenology. 2013;200: 389-395. 10.2214/AJR.12.8546

[3KANG A.; GOODING A.; COATES M.; GOH T.; ARMOUR P.; RIETVELD J.: 2010: Computed Tomography Assessment of Hip Joints in Asymptomatic Individuals in Relation to Femoroacetabular Impingement; The American Journal of Sports Medicine; March 12, 2010 ; Volume: 38 issue: 6, page(s): 1160-1165

[4JUNG K.A.; RESTREPO C.; HELLMANN M.; ABDELSALAM H.; MORRISON W.; PARVIZI J.: 2011: The prevalence of cam-type femoroacetabular deformity in asymptomatic adults; The Journal of Bone and Joint Surgery; 1. Okt. 2011; Vol 93-B; No. 10

[5NARDO L.; PARIMI N.; LIU F.; LEE S.; JUNGMANN P.; NEVITT M.; LINK T.; LANE N.; Osteoporotic Fractures in Men Research Group; 2015: Femoroacetabular Impingement: Prevalent and Often Asymptomatic in Older Men: The Osteoporotic Fractures in Men Study; Clinical Orthopaedics and related research, 473, pages25782586(2015)

[6ANDERSON L; ANDERSON M; KAPRON A.; AOKI S.;ERICKSON J.; CHRASTIL J.; GRIJALVA R.; PETERS C.; 2016: The 2015 Frank Stinchfield Award: Radiographic Abnormalities Common in Senior Athletes With Well-functioning Hips but Not Associated With Osteoarthritis; Clinical Orthopaedics and Related Research; 2016 Feb; 474(2): 342–352.

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Thomas Worring


Thomas Worring hat selbst jahrelang unter einem Hüftimpingement gelitten. Er hat aus seiner seiner schmerzhaften Erfahrung viel gelernt und einen Weg gefunden, sein Impingement ohne eine Operation auszukurieren. Heute hilft er anderen dabei, eine bewegliche, schmerzfreie Hüfte zurückzugewinnen.

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